Mitos e verdades sobre a dor: o que a ciência realmente diz

A dor é uma experiência real, mas não funciona como um detector de danos que mede com precisão o que está acontecendo nos tecidos.

A definição atual da International Association for the Study of Pain (IASP) descreve a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a um dano tecidual real ou potencial. As notas oficiais que acompanham essa definição destacam algo essencial: dor e nocicepção são fenômenos diferentes (1). Nocicepção é a detecção, pelo sistema nervoso, de um estímulo potencialmente lesivo; dor é a experiência consciente que pode ou não resultar disso.

Essa distinção ajuda a entender situações aparentemente contraditórias. Uma pessoa pode ter uma lesão importante e sentir pouca dor. Outra pode sentir muita dor mesmo que não exista uma alteração estrutural capaz de explicar toda aquela experiência.

O sistema nervoso recebe informações sobre o corpo, mas a experiência dolorosa não é uma simples leitura dessas informações. Ela também é construída a partir do contexto, das experiências anteriores, das expectativas e do estado emocional da pessoa. Isso não torna a dor menos real. O que pode não existir é uma relação simples entre a intensidade da dor e a quantidade de dano.

É tentador imaginar uma escala em que pouca dor indique pouca lesão e muita dor, muita lesão. Na prática clínica, não é tão simples assim.

A intensidade da dor depende da interação entre diversos sistemas, não apenas da quantidade de estímulo que chega ao sistema nervoso. Por isso, duas pessoas com alterações semelhantes em um exame podem relatar experiências de dor completamente diferentes, e uma pequena alteração pode ser extremamente dolorosa em determinadas situações, enquanto uma lesão considerável pode produzir pouca dor.

A intensidade da dor é importante e deve sempre ser levada a sério. É justamente ela que orienta boa parte da conduta clínica, mas não deve ser interpretada isoladamente como uma medida direta de dano tecidual.

Esse é um dos erros mais comuns na interpretação de exames, tanto por pacientes quanto, às vezes, por profissionais.

Alterações como degeneração discal, protrusões, abaulamentos e artrose tornam-se mais frequentes com o envelhecimento e muitas delas também ocorrem em pessoas que não sentem dor nenhuma. Uma revisão sistemática com mais de 3.000 indivíduos assintomáticos mostrou que alterações degenerativas da coluna são extremamente comuns mesmo na ausência de dor (2).

Um estudo relacionado mostrou que, embora esses achados também sejam mais frequentes em pessoas com dor lombar, a sobreposição entre os dois grupos é grande, o que reforça a ideia de que a presença da alteração, isoladamente, não confirma que ela seja a origem da dor (3). Isso não quer dizer que um achado de ressonância seja irrelevante; significa que ele precisa ser interpretado em conjunto com a história clínica, o exame físico e os sintomas da pessoa, nunca isoladamente.

Durante décadas, fomos ensinados a manter a coluna reta, a sentar de determinada maneira e a evitar certas posições para não desenvolver problemas. Hoje sabemos que a relação entre postura e dor é bem menos direta do que se pensava. Uma revisão sistemática de revisões sistemáticas não encontrou evidência suficiente para afirmar uma relação de causa e efeito simples entre posturas da coluna, exposições físicas do dia a dia e dor lombar (4).

Uma determinada posição pode, sim, aumentar ou aliviar os sintomas de uma pessoa em um momento específico. O problema está em transformar essa observação individual em uma regra universal, como se existisse uma postura perfeita capaz de proteger a coluna de qualquer pessoa.

Corpos saudáveis toleram uma grande variedade de posições e movimentos. Mais importante do que buscar a postura perfeita é desenvolver a capacidade de variar posições, de movimentar-se com liberdade e de realizar as atividades que fazem parte da vida.

É natural evitar aquilo que dói. Se levantar da cadeira provoca dor, ficamos mais tempo sentados. Se caminhar incomoda, reduzimos as caminhadas. O problema é quando essa proteção, que a princípio é uma resposta saudável, se transforma em um ciclo de medo e incapacidade, no qual a pessoa se movimenta cada vez menos e perde condicionamento, força e confiança no próprio corpo.

Em pessoas com dor lombar crônica, o exercício apresenta benefícios para a dor e a função quando comparado à ausência de tratamento, aos cuidados habituais ou ao placebo. Uma grande revisão da Cochrane, que reuniu 249 ensaios clínicos, encontrou evidência de benefício do exercício, embora os efeitos variem entre indivíduos e tipos de exercício (5).

O objetivo não é obrigar ninguém a aguentar a dor, e sim encontrar formas seguras, individualizadas e progressivas de recuperar o movimento, a capacidade e a confiança.

A dor durante o movimento pode ocorrer por diferentes motivos. Em alguns casos, há de fato uma alteração tecidual que precisa ser considerada e investigada. Em outros, a dor pode representar uma resposta de proteção do sistema nervoso a uma determinada carga, uma espécie de alarme sensível, e não necessariamente um sinal de dano em curso.

Interpretar qualquer aumento de dor como sinal de dano pode levar a um comportamento de evitação excessiva, descrito na literatura como modelo do medo-evitação. Uma revisão sistemática mostrou que crenças de medo e de evitação estão entre os fatores mais consistentemente associados a um pior prognóstico na dor lombar, tornando-se, em muitos casos, mais determinantes para a recuperação do que os próprios achados estruturais (6).

Na reabilitação, muitas vezes é possível aumentar gradualmente a exposição ao movimento e à carga, observando não apenas a dor naquele exato momento, mas também a resposta nas horas e nos dias seguintes.

Ansiedade, estresse, medo, tristeza, preocupação e experiências anteriores podem modificar a maneira como uma pessoa percebe e responde à dor. Isso não significa que alguém esteja inventando os sintomas.

A própria definição contemporânea da IASP reconhece que a experiência dolorosa é influenciada por fatores biológicos, psicológicos e sociais (1), o que a literatura denomina modelo biopsicossocial da dor, hoje amplamente sustentado por evidências (7).

Prova disso é que intervenções voltadas ao componente psicológico produzem efeitos mensuráveis no componente físico: uma revisão sistemática mostrou que a terapia cognitivo-comportamental melhora a dor, as crenças de medo e de evitação e a autoeficácia em pessoas com dor lombar crônica (8).

Na dor aguda, a relação entre lesão e dor costuma ser mais evidente: uma queimadura, uma fratura ou uma cirurgia produzem dor enquanto o organismo passa pelo processo natural de recuperação, que geralmente ocorre ao longo de semanas.

Na dor persistente, que perdura além do tempo esperado de cicatrização, geralmente considerado três meses, essa relação pode se tornar muito mais complexa. O sistema nervoso pode permanecer mais sensível a determinados estímulos, enquanto fatores como sono ruim, estresse, medo do movimento, experiências anteriores e contexto social podem contribuir para a manutenção do problema, mesmo na ausência de lesão ativa nos tecidos.

Nem toda dor crônica é explicada por sensibilização central e nem todas as pessoas com dor persistente possuem o mesmo mecanismo de dor. Cada caso precisa ser avaliado individualmente.

Em alguns casos, a busca por uma causa estrutural é necessária: fraturas, infecções, doenças inflamatórias e compressões neurológicas importantes exigem investigação e tratamento direcionados.

Mas uma grande parte dos quadros musculoesqueléticos do dia a dia não pode ser explicada por uma única estrutura danificada. Nesses casos, o tratamento precisa considerar não apenas os tecidos, mas também a função, o comportamento, o sono, a atividade física, as expectativas, o medo, o contexto de vida e os objetivos da pessoa.

O diagnóstico deve orientar o tratamento, não aprisionar o paciente em uma explicação simplista que não dá conta da complexidade do que ele está vivendo.

Quando alguém acredita que sua coluna está desgastada ou que qualquer dor significa uma nova lesão, é compreensível que passe a evitar movimentos e atividades importantes para sua vida.

Uma explicação adequada, o que a literatura chama de educação em neurociência da dor, pode ajudar a substituir o medo pela compreensão. Uma revisão sistemática clássica já mostrava redução da dor, da incapacidade, da catastrofização e das crenças de medo e de evitação em pessoas expostas a esse tipo de educação (9).

Revisões mais recentes, focadas em dor lombar crônica, mostram benefícios de curto prazo para dor e incapacidade quando a educação é combinada a exercício e outras estratégias de reabilitação (10), com parte desses efeitos possivelmente se mantendo ao longo do tempo (11). Os efeitos, entretanto, não são uniformes entre os estudos, e educação isolada não deve ser apresentada como solução universal.